鹽城市職工基本醫(yī)療保險政策宣傳（二）
一、普通門診疾病醫(yī)療費用如何補償和結(jié)算？
普通疾病門診醫(yī)療費用主要使用個人醫(yī)療帳戶，當(dāng)年個人醫(yī)療賬戶用完后，在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合醫(yī)保范圍內(nèi)的門診費用可以實時刷卡享受門診統(tǒng)籌補償。定點醫(yī)療機構(gòu)門診統(tǒng)籌補償：年度累計自付500元（城鎮(zhèn)低保、特困、重殘人員為0元）后，在一級及以下、二級、三級醫(yī)療機構(gòu)就診發(fā)生的門診醫(yī)療費用，報銷比例分別為70%、60%、50%，年度內(nèi)支付限額為1500元。
二、門診慢性病醫(yī)療費用如何補償和結(jié)算？
病種范圍及門診費用補償標(biāo)準(zhǔn)
病種范圍：高血壓病（高危以上）、冠心病、擴張型心肌病、支氣管哮喘、肺氣腫、慢性肺源性心臟病、慢性阻塞性肺病、特發(fā)性肺纖維化、潰瘍性結(jié)腸炎、慢性腎小球腎炎、糖尿病、甲狀腺功能亢進或減退癥、銀屑病、阿爾茨海默氏癥、癲癇、視網(wǎng)膜變性、結(jié)核病、艾滋病、風(fēng)濕性心臟病、先天性心臟病20種病種。
符合慢性病病種參保人員的門診醫(yī)療費用，當(dāng)年個人醫(yī)療賬戶用完后，年度累計自付300元后，在一級及以下、二級、三級醫(yī)療機構(gòu)就診發(fā)生的門診醫(yī)療費用，報銷比例分別為90%、80%、75%，年度內(nèi)支付限額為3000元。
三、門診特殊病醫(yī)療費用如何補償和結(jié)算？
病種范圍及門診費用補償標(biāo)準(zhǔn)
病種范圍：惡性腫瘤、腎病綜合癥、慢性腎臟?。?/font>CKD3-5期）、再生障礙性貧血、免疫性血小板減少癥、血友病、骨髓增生異常綜合癥、慢性乙型肝炎、自身免疫性肝病、肝硬化、克羅恩病、腦卒中恢復(fù)期（2年內(nèi)）、帕金森病、重癥肌無力、類風(fēng)濕病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、強直性脊柱炎、干燥綜合癥、垂體瘤、運動神經(jīng)元病、皮肌炎、多發(fā)性肌炎、精神病〔精神分裂癥、分裂型情感性障礙、持久的妄想性障礙（偏執(zhí)性精神?。㈦p相（情感）障礙、癲癇所致精神障礙、精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙、抑郁癥（經(jīng)過專科住院治療）〕23種病種。
符合特殊病病種參保人員的門診醫(yī)療費用，當(dāng)年個人醫(yī)療賬戶用完后，在一級、二級及以上醫(yī)療機構(gòu)就診發(fā)生的門診醫(yī)療費用，報銷比例分別為90%、80%。
四、門慢門特認定規(guī)定及資格
門慢門特實行“兩定”管理（定點認定醫(yī)療機構(gòu)、定點認定責(zé)任醫(yī)師），醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)負責(zé)定點認定醫(yī)療機構(gòu)、定點認定責(zé)任醫(yī)師確定。二級及以上醫(yī)療機構(gòu)作為“兩定”的定點機構(gòu)；由認定機構(gòu)根據(jù)認定病種范圍，推薦熟悉醫(yī)保政策且具有副主任以上專業(yè)技術(shù)職稱的醫(yī)師為對應(yīng)病種認定醫(yī)師，經(jīng)辦機構(gòu)進行審核確定。認定醫(yī)師負責(zé)審核參保人員身份信息、病歷資料等申報材料，對照認定標(biāo)準(zhǔn)提出認定意見，必要時要求參保人員做進一步檢查。
五、門慢門特認定流程、原則及結(jié)報辦法
參保人員攜本人身份證、社會保障卡、相關(guān)病史資料等至定點認定醫(yī)療機構(gòu)申請認定。遵循“誰受理、誰認定、誰錄入、誰負責(zé)“的原則。符合條件的參保人員在選擇的定點醫(yī)療機構(gòu)實行劃卡就診、即時結(jié)報。
六、參保人員如何就醫(yī)結(jié)算？
參保人員可自愿選擇在本地或市內(nèi)其他縣（市、區(qū)）縣級及以下定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，發(fā)生的醫(yī)療費用直接劃卡結(jié)算。參保人員無特殊情況必須持社會保障卡就診和結(jié)算費用，其在醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，年度內(nèi)發(fā)生符合基本醫(yī)療保險藥品、診療項目（含特殊醫(yī)用材料）、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施“三個目錄”的醫(yī)療費用，醫(yī)療保險按照規(guī)定予以報銷，普通疾病、慢性病、特殊病醫(yī)療保險待遇不重復(fù)享受，年度累計納入報銷的醫(yī)療費用最高限額為53萬元。參保人員因特殊情況不能持社?？ㄖ苯咏Y(jié)算的，個人所墊付的醫(yī)療費用，應(yīng)在票據(jù)產(chǎn)生之日到次年3月底前申請報銷。
七、住院享受哪些醫(yī)療保險待遇?
醫(yī)療保險范圍內(nèi)的住院醫(yī)療費用實行年度累計分段報銷辦法。具體見下表：
職工醫(yī)療保險住院醫(yī)療費用報銷比例
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等級
醫(yī)保范圍內(nèi)
的醫(yī)療費用
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三級、二級綜合醫(yī)療機構(gòu)
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一級、其他二級醫(yī)療機構(gòu)
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鎮(zhèn)（街道）
醫(yī)療機構(gòu)
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備注
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起付線-1萬元
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80%
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85%
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90%
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退休人員個人負擔(dān)比例減半
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1萬元-5萬元
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85%
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90%
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95%
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5萬元-7萬元
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90%
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95%
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95%
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7萬以上
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90%
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八、住院醫(yī)療費用結(jié)算起付標(biāo)準(zhǔn)？
參保人員在三級或二級綜合醫(yī)療機構(gòu)住院治療的起付標(biāo)準(zhǔn)為700元/次，在一級或其他二級醫(yī)療機構(gòu)的為500元/次，在鎮(zhèn)（街道）醫(yī)療機構(gòu)的為200元/次。由基層向上級轉(zhuǎn)診的，僅需負擔(dān)起付線的差額費用；由上級向基層轉(zhuǎn)診的，不再負擔(dān)基層的起付線。轉(zhuǎn)市外的為1000元/次。
九、職工醫(yī)療保險特殊醫(yī)用材料如何支付？
特殊醫(yī)用材料費用合并納入住院醫(yī)療費用分段報銷范圍。發(fā)生診療服務(wù)項目為甲、乙類的，所使用的特殊醫(yī)用材料費用年度限額為7萬元；為丙類的，所使用的特殊醫(yī)用材料費用全部由個人負擔(dān)。
